卵巢癌靶向治疗现状与展望山东大学齐鲁医院(济南 250012) 宋坤 孔北华卵巢癌在女性生殖系统恶性肿瘤中预后最差,目前其标准治疗为肿瘤细胞减灭术及术后铂类为基础的联合化疗。手术作为卵巢癌治疗的主要模式,几十年来未有大的发展;化疗是卵巢癌最重要的辅助治疗方式,新的化疗制剂不断涌现,最新的化疗药物包括Yondelis,Canfosfamide以及Epothilones等正处于Ⅲ期临床试验中,显现出良好的治疗前景。除了手术和化疗外,生物治疗(Biotherapy)被认为是可望治愈卵巢癌的最终方式。随着分子生物学的发展,肿瘤发生发展过程的分子机制不断被阐明,越来越多的恶性肿瘤治疗靶点得以涌现。以肿瘤细胞中特有的结构、功能区域、分子基团、生物酶以及信号转导通路为治疗位点,通过调节或阻断这些分子功能达到治疗目的的靶向治疗药物已经问世,可以实现针对癌细胞的某一个蛋白、某一个分子进行治疗,即分子靶向治疗(molecularly targeted therapy),相应的药物称为分子靶向制剂(molecularly targeted agents)。分子靶向制剂亦被称为非细胞毒性药物,具有非细胞毒性和靶向性的特点,主要对肿瘤细胞起调节作用和稳定性作用,对正常细胞无毒性,从而可以避免化疗毒副反应[1]。随着“转化医学”概念的提出,许多分子靶向制剂从实验室走向临床,近年来ASCO年会上最重要的发展趋势在于肿瘤分子生物学技术产品大面积进入临床研究,其中分子靶向制剂临床研究更是引人瞩目,肿瘤治疗有望进入新的里程碑时代。肿瘤分子靶向治疗的靶点主要包括肿瘤细胞表面受体,参与血管形成、信号转导、凋亡、细胞周期调节等过程中的分子,以及癌基因、抑癌基因等。分子靶向制剂主要分为两类:单克隆抗体和小分子化合物。下面就卵巢癌分子靶向制剂最新研究进展作一综述。一、ErbB受体家族抑制剂与卵巢癌相关的ErbB受体主要为ErbB1(表皮生长因子受体,EGFR)和ErbB2(Her2/neu),其中以EGFR抑制剂临床应用最广。1、Gefitinib (吉非替尼,ZD1839),又名Iressa(易瑞沙),是一种口服表皮生长因子受体-酪氨酸激酶(EGFR-TK)拮抗剂,属小分子化合物。Ⅱ期临床研究表明单剂Gefitinib治疗复发性卵巢癌(recurrent ovarian cancer,ROC)有效率为4%,对EGFR阳性患者有效率为9%,EGFR阳性与无进展生存期(PFS)正相关,治疗毒副反应可耐受但疗效有限[2]。另有报道Gefitinib联合化疗(拓扑替康)对铂类耐药型EGFR阳性的ROC治疗有效率36.4%,且毒副反应轻微;Gefitinib联合他莫西芬对难治型和耐药型ROC无效[3,4]。目前尚无关于Gefitinib的Ⅲ期临床研究报道。2、Erlotinib(Tarceva,OSI774):同样属于一种表皮生长因子受体-酪氨酸激酶(EGFR-TK)拮抗剂,为小分子化合物。Erlotinib单剂治疗EGFR阳性的ROC有效率仅为6%;Erlotinib联合卡铂+紫杉醇作为一线治疗用于满意肿瘤细胞减灭术后患者,10/19名患者取得完全缓解,而不满意手术患者均未取得完全缓解;Vasey报道Erlotinib+卡铂+多西紫杉醇一线化疗后继续Erlotinib巩固治疗,中位PFS 14.8月,中位OS 37月[5-7]。目前正在进行Ⅲ期RCT探讨Erlotinib巩固治疗对卵巢癌患者的治疗价值(EORTC-55041研究)3、Cetuximab(C225,Erbitux) : Cetuximab(西妥昔单抗)是目前临床上最为先进的抗EGFR人/鼠嵌合单克隆抗体,在2004年被FDA批准上市用于治疗EGFR阳性晚期结直肠癌治疗。Ⅱ期临床试验发现单剂C225治疗ROC无效;最新研究报道C225联合卡铂治疗敏感型ROC,对于EGFR阳性的患者有效率为34%;另一项Ⅱ期临床研究报道Cetuximab联合卡铂+紫杉醇作为一线方案治疗晚期卵巢癌,初步结果显示完全缓解率达到86%[8-10]。4、Herceptin(贺赛汀,trastuzumab):一种抗HER-2/neu原癌基因产物的人/鼠嵌合单抗。FDA批准上市用于治疗HER-2/neu过度表达的乳腺癌。其对卵巢癌的疗效未定,GOG报道一项Ⅱ期临床试验结果,837名ROC患者肿瘤标本中HER-2/neu表达率仅为11.4%,55名阳性患者接受Herceptin单剂治疗,41名患者可用于疗效评价。患者血清中未检测出抗抗体,毒性反应轻微,但总反应率仅7.3%,中位PFS仅2个月。鉴于卵巢癌患者HER-2/neu低表达,且治疗效果不理想,Herceptin单剂用于卵巢癌治疗临床价值有限[11]。其他erbB家族分子靶向制剂包括canertibib(CI-1033),lapatinib(GW572016)以及单抗Matuzumab(EMD7200)等,Ⅰ/Ⅱ期临床研究均未为证实对ROC具有临床治疗价值。二、VEGF受体家族抑制剂血管内皮生长因子(VEGF)作为血管生成因子参与卵巢癌浸润转移以及腹水形成等过程,过度表达VEGF的癌灶微血管密度增高,患者预后差。抗VEGF及VEGF受体治疗是近年来肿瘤治疗突破点之一。1、Bevacizumab(贝伐单抗,Avastin):是一种重组的人源化单克隆抗体,是世界上首个批准上市的血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂,通过与血管内皮生长因子(VEGF)竞争性结合 VEGF受体 (VEGFR),阻断 VEGF介导的生物活性,从而抑制内皮细 胞的有丝分裂,减少肿瘤新生血管形成,达到抑制肿瘤生长的作用。目前贝伐单抗在大肠癌、非小细胞肺癌、乳腺癌等肿瘤治疗中取得了令人欣喜的疗效。Bevacizumab单剂或联合化疗用于治疗卵巢癌(主要为ROC)已有多项Ⅱ期临床试验正在进行。2006年ASCO年会上有学者报道Bevacizumab单剂治疗铂类耐药型ROC有效率达到16%,与环磷酰氨联合治疗难治型卵巢癌有效率25%,目前这些研究尚未公布最终研究结果,但其中期分析表明Bevacizumab对卵巢癌具有临床应用价值[12,13]。目前正在进行2项大型Ⅲ期RCT(GOG-0281,ICON-7)研究探讨Bevacizumab联合标准化疗方案用于卵巢癌一线化疗以及作为后继巩固化疗的疗效。2、Sorafenib(BAY 43-9006):Sorafenib(索拉非尼,多吉美)是目前世界上第一个被批准应用于临床的一个多靶点的靶向治疗药物,为小分子化合物,具有双重的抗肿瘤作用,一方面通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路直接抑制肿瘤生长,另一方面通过抑制VEGF和血小板衍生生长因子(PDGF)受体而阻断肿瘤新生血管的形成,间接地抑制肿瘤细胞的生长。Sorafenib对晚期肾癌及肝细胞癌疗效显著,其用于卵巢癌治疗尚处于探索阶段。Ⅱ期临床研究表明Sorafenib联合吉西他宾作为二线治疗,60.4%的患者疾病处于稳定状态,然而仅4.7%患者取得临床部分缓解,中位PFS 5.4月,中位OS为13.3个月,严重毒性反应发生率低[14,15]。目前正在进行Sorafenib联合卡铂+紫杉醇用于ROC治疗的研究,同时Sorafenib联合其他靶向制剂如Bevacizumab的疗效亦处于Ⅱ期临床研究阶段。3、VEGF-trap:VEGF-trap是一种特殊的抗血管生成物质,能结合VEGF并使其失活,由IgG的恒定区和两种不同的VEGFR(VEGFR-1,VEGFR-2)融合而成。目前国际正在进行一项随机多中心II期临床试验,包括欧洲、美国和加拿大的62个研究中心参与,目前已入组患者162人,45名可用于疗效评价,初步结果显示单剂VEGF-trap治疗铂类耐药型ROC有效率为11%[16],严重毒副反应发生率低。VEGF-trap联合化疗药物治疗ROC正处于临床研究阶段。其他抗血管形成分子靶向治疗药物包括Sunitinib(SU11248)、AZD6474、AZD2171等。SU11248选择性作用于PDGFR/VEGFR/KIT/FLT3,与Sorafenib一样属于一种多靶点的生物靶向小分子药物; AZD6474是VEGFR/EGFR的选择性抑制剂,AZD2171是VEGFR的选择性抑制剂。目前均在进行临床试验探讨对ROC的疗效。三、诱导凋亡,逆转耐药制剂众所周知化疗药物可以诱导肿瘤细胞凋亡,研发新型靶向药物直接诱导细胞凋亡,或降低凋亡阈值,逆转化疗药物耐药,与化疗制剂起协同或加强效应,是一个可行的肿瘤治疗新策略。1、TLK-286:TLK-286是由肿瘤细胞内高浓度的谷氨酰S转移酶(GST)激活的前药物,故其潜在的靶目标就是高浓度GST-π介导的耐药瘤细胞,与标准化疗药物无交叉耐药性,并有协同作用。该药已在I期临床研究中证实对卵巢癌有效。激活后TLK-286启动细胞内的凋亡过程。Ⅱ期临床试验发现,31例铂类耐药的难治型卵巢癌患者1例获得完全缓解,1例部分缓解,12例病情稳定[17]。美国一项TLK286的III期RCT研究(ASSIST-3)正在进行中,并已完成患者入组,预计近期将公布研究结果。2、P-gp抑制剂:P-糖蛋白(permeability glycoprotein,P-gp)过度表达是多药耐药(multidrug resistance,MDR)产生的主要原因,P-糖蛋白抑制药可以抑制P-糖蛋白对肿瘤药物的外排作用,使肿瘤细胞内的药物浓度提高,从而逆转肿瘤MDR。环抱菌素类似物PSC-833在体外能有效抑制P-gp,目前已用于临床试验。一项Ⅲ期RCT 报道762例紫杉醇联合卡铂一线化疗的患者同时随机接受PSC-833或安慰剂治疗,结果发现缓解率或生存率并无任何改善。提示PSC-833对卵巢癌化疗耐药无效[18]。而另一项独立的研究利用在体外可逆转多药耐药蛋白(MRP1)和P-gp介导的耐药的biricodar(比立考达,INCEL, VX-710)联合紫杉醇治疗45例紫杉醇耐药卵巢癌患者,3例部分缓解,12例维持稳定状态,31%的患者CA125水平降低50~90%达到24周。该研究证实biricodar 对紫杉醇耐药卵巢癌有效[19]。3、其他化疗耐药逆转剂人工合成的氨基酸丁硫氨酸亚砜胺(BSO)是谷胱甘肽合成酶抑制剂,通过抑制谷胱甘肽的合成,逆转顺铂耐药。I期临床试验证实BSO可耗竭肿瘤内的谷胱甘肽,使2例耐药卵巢癌获得缓解。地西他滨(Decitabine)可使某些甲基化基因如MLH1去甲基化,体外和体内研究发现其能逆转由于DNA错配修复系统(MMR)缺失引起的顺铂耐药。目前正在进行地西他滨联合顺铂的I期临床试验,初步的结果表明该案简单易行,毒副反应可以耐受,HGS-ETR1(mapatumumab)是一个可特异性的与TRAIL-受体1蛋白结合的人单克隆抗体,可诱导表达TRAIL-受体1的癌细胞死亡,有广泛抗肿瘤活性。由于HGS-ETR1模拟天然TRAIL-受体1蛋白的活性,所以它被视为激动剂型抗体。II期临床试验显示HGS-ETR1对非小细胞肺癌,晚期非Hodgkin淋巴瘤和晚期直肠癌有效。对卵巢癌的疗效尚未有更多报道。ZD9331是一种特异性胸苷酸合成酶的抑制剂,与其他叶酸抑制剂不同,无需多聚谷氨酸合成酶(FPGS)来发挥作用,从而可以克服FPGS介导的耐药性,现对于包括卵巢癌在内的实体癌临床有效且毒性小。四、PDGF和c-Kit抑制剂Gleevec (格列卫,甲磺酸伊马替尼)是一种对血小板源性生长因子(PDGF)受体蛋白激酶具有抑制作用的新一代口服小分子靶向性抗癌药,GLEEVEC除了抑制PDGF活性外,也能抑制另外两种激酶BCR-ABL和C-Kit活性。FDA批准Gleevec用于治疗白血病新药和胃肠恶性基质细胞瘤,目前已经临床广泛应用,取得良好的治疗效果。然而,其对卵巢癌的疗效未得到肯定。美国西南肿瘤学组(SWOG)的一项Ⅱ期临床试验结果显示,Gleevec治疗标记物(c-Kit/PDGFR/Abl)阳性的铂类紫杉醇耐药的ROC,33%患者疾病稳定,无患者取得临床缓解[20]。另一项Ⅱ期临床试验结果与其相似,19名标记物阳性的ROC患者接受Gleevec治疗,未取得明显临床疗效[21]。根据目前研究结果,Gleevec在妇科肿瘤中的应用价值有限。五、基因治疗P53基因是被研究最为广泛的抑癌基因,P53基因治疗卵巢癌曾被寄予厚望,然而尽管腺病毒介导的P53基因治疗复发性卵巢癌在Ⅰ/Ⅱ期临床试验中有一定疗效,且患者耐受性好。但在一项提前中止的Ⅲ期RCT研究中,P53基因治疗并未改善患者生存率[22,23]。溶瘤病毒Onyx-015可特异性感染P53基因失活的肿瘤细胞,病毒大量复制从而破坏肿瘤细胞。Ⅰ期研究显示Onyx-015治疗ROC安全可靠,患者耐受良好,是一种有前途的基因治疗方式[24]。六、其他靶向制剂1、CA125靶向抗体:oregovomab (OvaRex)是靶向CA125的单克隆抗体,与卵巢癌细胞高表达的CA125特异性结合,提高机体识别卵巢癌细胞的能力并具有特异性杀伤作用。2004年Berek报道一项RCT研究结果, 145名取得完全临床缓解的卵巢癌患者随机分组接受OvaRex巩固治疗或仅使用安慰剂对照,随访5年结果发现OvaRex治疗后患者OS延长近10个月(57.5 vs 48.6月),5年生存率分别为47%和37%,目前正在进行两项Ⅲ期RCT研究以进一步确定其对卵巢癌的治疗价值[25]。2、放射免疫靶向治疗:随着针对肿瘤的人源性单克隆抗体的成功应用,采用放射性核素标记单抗的放射免疫靶向治疗也有了较大的进展。Seiden报道一项所谓SMART研究(Monoclonal Antibody RadioimmunoTherapy)结果,447名经标准治疗后取得完全临床缓解的卵巢癌患者随机分组接受钇90 标记的HMFG1鼠单抗(R1549)腹腔注射放射免疫巩固治疗或仅随访观察,中位随访3.5年,两组患者PFS和OS无统计学差异[26]。3、基质金属蛋白酶抑制剂:在一项Ⅲ期RCT研究中,基质金属蛋白酶抑制剂BAY 12-9566 (tanomastat)用于卵巢癌巩固治疗,与安慰剂对照组比较 BAY 12-9566并未延长患者PFS(10.4 vs 9.2月)和OS(13.9 vs 11.9月)[27]。七、问题与展望随着人们对肿瘤发生和发展机制研究的不断深入,靶向治疗将成为恶性肿瘤治疗的新选择。与传统化疗相比,靶向治疗将凭借其靶向性的优势,在肿瘤治疗中将发挥越来越重要作用,有望成为治愈癌症的最终手段。然而,总结上述卵巢癌的临床研究,与细胞毒性药物相比,无论是单抗还是小分子化合物,目前分子靶向制剂均未确立明确的治疗优势。单用分子靶向制剂治疗通常无效,需要与化疗等其他治疗方式联合应用才能取得一定疗效。肿瘤的发生发展是一个多基因、多阶段的过程,目前人们对恶性肿瘤的认识远远不够,单因素和单靶点的药物研发策略难以满足防治恶性肿瘤的需求;肿瘤的异质性以及患者个体多态性导致药效与毒性出现个体差异。因此,发现新的肿瘤分子治疗靶点,建立规范的治疗方案,探讨科学的治疗策略,研发多靶点抗肿瘤药物是未来需要解决的问题之一,同时目前肿瘤治疗的最佳模式应该强调综合治疗。就卵巢癌而言,包括分子靶向治疗在内的生物治疗多做为二线、三线治疗或者巩固治疗方案,即使作为一线治疗亦是与化疗联合应用,同时生物治疗的最终疗效仍待大规模Ⅲ期RCT结果提供的循证医学证据证实。在此之前,卵巢癌标准治疗仍然为肿瘤细胞减灭术及术后铂类为基础的联合化疗。
随着人们生活水平的提高,饮食结构的改变,工作压力增加,以及精神和社会因素的影响,便秘的发病率显著上升,严重影响患者的生活质量。2008年制定的"便秘外科诊治指南(草案)" ,对规范便秘的诊断和外科治疗起到了重要的指导作用。近年来,随着便秘基础和临床研究水平的提高,对慢性便秘的认识也逐步深入。我们这次对"便秘外科诊治指南(草案)"作相应的修订。 一、便秘的概念[1,2] 便秘表现为持续排便困难、排便不尽感或排便次数减少。排便困难包括排便量少、干结、排便费时和费力、排便不尽感,甚至需要用手法帮助排便。排便次数减少指每周排便次数少于3次或长期无便意。慢性便秘的病程至少为6个月。 二、便秘的病因 正常排便需要胃肠内容物以正常的速度通过消化道各段,及时抵达直肠,并能刺激直肠肛管,诱发排便反射。排便时盆底肌肉协调活动,完成排便。以上任何一个环节障碍,均可引起便秘[2,3,4,5,6,7,8,9]。 1.结直肠外因素: (1)胃肠运动控制中枢:长期抑制便意、精神病、抑郁症、神经性厌食、认知障碍或痴呆;脑出血、占位、外伤[3]。(2)神经传导:自主神经病变引起的传入、传出神经支配异常。 2.结直肠因素: (1)壁内神经传导:先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠。(2)肠神经系统:慢传输型便秘、功能性排便障碍[10]。(3)终末效应器:药物:如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂等[11];局部排便感受器缺如、糖尿病;甲状腺功能低下或亢进、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、尿毒症、慢性肾病等;离子通道拮抗剂、激动剂[3]。(4)肌肉组织:假性肠梗阻、肛裂、肛管或直肠狭窄、老年、内括约肌失迟缓、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、皮肌炎等[12]。(5)间质组织:硬皮病、淀粉样变性、系统性硬化病等[13]。(6)黏膜层:炎性肠病、泻剂结肠、直肠黏膜内脱垂[6]。(7)直肠形态改变:直肠全层内脱垂、直肠前突。 3.结直肠内因素: (1)黏膜表层:肠炎、伪膜性肠炎[14,15]。(2)腔内:膳食纤维摄入不足、环境改变、肠道菌群失调;结肠崩解的药物[16,17]。 三、便秘的检查方法和评估 1.询问病史: 详细询问有关便秘的症状及病程、饮食和排便习惯、胃肠道症状、伴随症状以及用药情况;便秘有关症状包括便次、便意、是否困难或不畅、便后有无排不尽、肛门坠胀及粪便形状;注意询问有无肿瘤的预警症状,如便血、黑便、腹痛、贫血、消瘦、发热等。 2.一般检查: 肛门直肠指诊能了解直肠有无粪便滞留及形状,肛管括约肌和耻骨直肠肌的功能状况,肛管和直肠有无狭窄和占位病变,有无直肠前突和直肠内脱垂;钡灌肠或结肠镜检查是排除结直肠器质性病变的重要检查;血常规、粪便常规、粪便隐血试验是排除结直肠器质性病变的重要而又简单的检查;必要时行激素水平和代谢方面检查。 3.特殊检查: 对于长期慢性便秘患者,可以酌情选择以下检查。需要注意的是,针对有关便秘的特殊检查,应在详细询问病史并进行各种常规检查如肛门直肠指诊、钡灌肠或结肠镜检查除外结直肠器质性病变后选用。 (1)结肠传输试验[2,18,19,20]: 常用不透X线标记物。检查前3 d禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。随标准餐顿服不透X线的20个标记物,服标记物后6、24、48、72 h各拍摄腹部X线平片1张,根据结肠内标记物数量计算结肠传输时间和排出率。正常值为72 h排除80%的标记物。根据结肠的分布,有助于评估是慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)或出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation,OOC)。采用核素法可检测结肠各节段的传输时间,但因价格昂贵而难以普及。 (2)排粪造影: 将一定量的钡剂注入直肠内,模拟正常的生理排便活动,动态观察肛门直肠的功能和解剖结构的变化[21,22]。主要用于诊断肛门直肠的功能性疾病,如直肠内脱垂(直肠黏膜脱垂和直肠内套叠)、直肠前突、会阴下降、盆底肌痉挛综合征等。盆腔多重造影包括直肠、盆底、膀胱和阴道造影,有助于诊断盆底疝和直肠内套叠,了解膀胱和子宫的形态变化[23]。排粪造影是决定手术方式的可靠依据。 (3)磁共振排粪造影: 该技术多平面成像、分辨率高、无辐射[24]。能够完整地分析排粪时肛直肠角、肛管开放、耻骨直肠肌功能、盆底位置以及会阴下降程度等,可准确定量评价排粪速度和显示排粪过程盆底细微的形态学改变[25,26]。 (4)肛管直肠测压[27,28,29]: 该方法评估肛管和直肠的动力和感觉功能。测定指标包括直肠压力、肛管静息压、肛管最大收缩压和肛门直肠抑制反射,还可以测定直肠感觉功能和直肠顺应性。有助于评估肛管括约肌压力、直肠有无动力和感觉功能障碍;监测用力排便时肛管括约肌有无不协调收缩;评估有无先天性巨结肠症。 (5)盆底肌电图测定: 能够记录肛管括约肌的肌电图波幅和动作电位,可以判断有无肌源性病变;阴部神经潜伏期测定能显示阴部神经有无损伤[30];以及模拟排便时的肛门外括约肌矛盾性收缩[31]。 (6)球囊逼出试验[32]: 能够反映肛门直肠对球囊的排除能力。50 ml的球囊排出时间大于5分钟者为阳性。球囊逼出试验作为功能性便秘的初筛检查,简单易行。对于判断直肠无力有重要意义。 (7)结肠压力测定[33]: 将压力传感器放置到结肠内,在相应生理的情况下连续24~48 h监测结肠压力变化,从而确定有无结肠无力。对选择外科手术方式有指导意义[34]。 (8)肛门超声内镜检查: 可了解肛门括约肌有无缺损和功能异常。为手术定位提供线索。 四、便秘的诊断 对便秘的诊断应详细询问病史,进行体格检查和便秘的特殊检查,以及排除结直肠器质性病变和药物导致的便秘,且符合罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准[35];见表1。在上述基础上还要了解便秘的病因和(或)诱因、程度及便秘类型。对制定治疗方法和预测疗效至关重要。 1.便秘的程度: (1)轻度:症状轻,不影响生活,经一般治疗能好转,无需药物或少用药。(2)重度:便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。(3)中度:介于两者之间。所谓难治性便秘常是重度便秘,可见于出口梗阻型便秘(OOC)、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with constipation,IBS-C)。 2.便秘的类型: 根据便秘症状,便秘分为结肠慢传输型便秘(STC)、OOC和混合型便秘。其中OOC最为常见,STC和OOC同时存在称为混合型。 (1)STC:排便次数减少,少便意,粪便坚硬,因而排便困难。肛门直肠指诊时直肠内无粪便或触及坚硬粪便,而肛管括约肌缩肛和用力排便功能正常;全胃肠或结肠传输时间延长;缺乏OOC的证据,如排粪造影和肛肠测压正常。符合罗马Ⅲ标准中的b、f项中之1项或以上,而无c、d、e项。 (2)OOC:粪便排出障碍,可表现为排便费力、不尽感或下坠感,排便量少,有便意或缺乏便意。肛门直肠指诊时直肠内有粪便,力排时肛门括约肌、耻骨直肠肌可能呈矛盾性收缩或痉挛性收缩;全胃肠或结肠传输时间正常,多数标记物可潴留在直肠内;排粪造影可呈现异常;肛肠测压显示,用力排便时、肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值升高等。符合分型依据症状a、c、d、e项项中之1项或以上,而无b、f项。 (3)混合型便秘:同时具备STC和OOC便秘特点;罗马Ⅲ诊断标准中的症状可全部或交替出现。 (4)肠易激综合征的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘,同时也可能有以上各类型的特点。 五、便秘的治疗 治疗原则:根据便秘轻、中、重程度、病因和类型,采用个体化综合治疗,恢复正常排便。 (一)非手术治疗 1.运动: 增加体力活动可部分改善便秘患者的症状。 2.饮食: 便秘患者增加更多的水和食物中纤维素的摄入,是最基础治疗[36]。不过膳食纤维对于改善轻度至中度便秘是有效的,但对于严重便秘效果不明显[37]。 3.建立良好的排便习惯: 患者在晨起或餐后2 h内尝试排便,排便时集中注意力,减少外界因素的干扰[38]。 4.药物治疗: 首选容积性泻剂,如膳食纤维制剂,包括植物纤维素和甲基纤维素,尤其适用于孕妇、儿童及老年患者[39]。通过口服微生态制剂,调节肠道微生态平衡,对缓解便秘和腹胀起到一定的作用[40]。当上述治疗无效时,可使用渗透性泻剂,增加排便次数、改变大便形状、缓解腹痛[41]。刺激性泻药的应用,在短期内作为二线药物治疗慢性便秘;长期使用刺激性缓泻剂可造成肠道平滑肌萎缩,使肠道蠕动功能更差,并可能对肠道造成慢性损害,如结肠黑变病[42];比沙可啶治疗慢性便秘是有效的、可耐受的,但长期应用刺激性泻药的疗效未作评估[43]。 通过肛门灌注甘油制剂,适合直肠粪便嵌塞。当饮食调节和应用各类缓泻剂均无效时,可考虑应用促动力药及促分泌药,如普芦卡必利[44]、鲁比前列酮[45]和利那洛肽[46]。其中鲁比前列酮可以有效治疗吗啡引起的便秘。其他新药物如elobixibat和plecanatide目前正处于研究中。虽然欧洲的研究显示这些药物具有一定的疗效,但治疗便秘的最终效果还有待长期的结果和随访。我国传统医学的中药(包括中成药制剂和汤剂),能有效缓解慢性便秘的症状,但其疗效的评估尚需更多循证医学证据。 5.生物电反馈治疗: 生物反馈疗法是一种生物行为疗法,主要用于功能性排便障碍中的不协调性排便和大便失禁,也用于治疗其他类型的功能性便秘,如肛门痉挛、慢性盆底疼痛综合征、直肠肛门抑制反射消失、直肠感觉缺陷、大便失禁、STC、孤立性直肠溃疡等[47]。 6.心理治疗: 功能性便秘与抑郁型和焦虑型心理障碍有密切关系,应强调精神心理治疗的重要性,包括健康教育、心理治疗、认知行为治疗、药物治疗等。对于伴有明显抑郁、焦虑和睡眠障碍的患者,需要选择抗焦虑抑郁药物治疗[48]。 7.针灸、按摩推拿治疗: 均有助于改善便秘症状[49]。有报道采用骶神经刺激可治疗经内科综合治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者[50]。 (二)外科治疗 针对经过非手术治疗后收效不大、经便秘特殊检查显示有明显异常的患者,可考虑手术治疗。但应慎重掌握手术适应证,针对病变选择相应的手术,如有多种病变同时存在时,应手术解决引起便秘的主要病变,但也同时解决次要的续发病变。术前需进行预测疗效,应注意有无严重的心理障碍,有无结肠以外的消化道异常。 1.慢传输型便秘(STC)的外科治疗 经结肠传输试验证实结肠传输时间明显延长,系统非手术保守治疗无效,严重影响日常生活工作的STC患者,建议采用外科手术治疗[51]。STC手术方式主要有以下几种:(1)全结肠切除回直肠吻合术:是改善排便困难最有效的术式[52,53],但术后会出现一定的并发症。(2)结肠次全切除术:主要重建方式包括顺蠕动升结肠或盲肠直肠端端吻合术和逆蠕动盲直肠吻合术[53,54,55,56],保留回盲部是为了保留回盲瓣的功能,可有效减少术后并发症,保留回盲部的长度应根据盲直肠吻合部位和方式的不同来掌握[57]。(3)结肠旷置术:对于老年及不能耐受大手术STC患者,国内率先采用结肠旷置术,并演变出多种不同的术式可供选择[58,59]。(4)回肠造口术:对于行结肠旷置术后出现盲袢综合征者、年大体弱的STC患者可建议采用回肠造口术[60]。 STC的微创治疗:腹腔镜手术因具有创伤小、术后恢复快、住院时间短且具有美容效果等优点,被广泛地运用于STC的治疗[61]。STC手术后可能出现一些并发症,主要包括:(1)粘连性肠梗阻[62]:多发生在结肠(次)全切除术后。手术创面腹膜化、应用防粘连的药物与制剂及腹腔镜技术的运用等可降低肠梗阻发生率;(2)腹泻[52]:多在2周至3个月逐渐缓解。腹泻严重者可应用思密达或易蒙停等止泻药物治疗;(3)腹痛、腹胀[54,63,64]:可能与小肠蠕动过快、结肠次全切除术中保留结肠过长、结肠旷置后盲袢综合征等有关;(4)便秘复发:主要因手术切除结肠范围不够、混合性便秘未纠正OCC等导致;(5)手术创面淋巴漏:保持引流通畅是治疗关键,2~3周多可自行闭合,手术创面的腹膜化和应用超声刀游离可减少淋巴漏的发生。 STC手术指征[65,66]:(1)符合罗马Ⅲ诊断标准;(2)结肠传输试验明显延长;(3)经过2年以上的系统非手术治疗无效;(4)排粪造影或盆腔四重造影能够明确有无合并出口梗阻型便秘;(5)钡灌肠或结肠镜检查排除结直肠器质性疾病;(6)严重影响日常生活工作,患者强烈要求手术;(7)无严重的精神障碍。 2.出口梗阻型便秘(OOC)的外科治疗 直肠内脱垂:直肠内脱垂的手术分为经肛门手术和经腹直肠悬吊固定术。经肛门手术包括经肛吻合器直肠切除术(stapled transanal rectal resection,STARR)、吻合器痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)、直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射术。经腹手术包括各种直肠悬吊固定手术如直肠腹侧固定术等[67,68]。手术指征:(1)OOC症状明显;(2)经严格的非手术治疗包括提肛锻炼、饮食调节、软化粪便、适当应用缓泻剂及生物反馈治疗等无效;(3)排粪造影检查显示明显的直肠内脱垂。 直肠前突:直肠前突修补术主要包括经直肠、经阴道及经会阴三种入路[6]。经直肠入路手术包括STARR、经肛腔镜切割缝合器直肠前突修补术(Bresler术)[69];经阴道直肠前突修补术;经会阴直肠前突修补术,常同时进行肛提肌成形,可改善并存的肛门失禁症状。直肠前突手术指征:(1)前突深度应>3 cm;(2)排粪造影显示直肠前突内有造影剂存留;(3)有明显OOC症状;(4)需要用手辅助排便[66]。单纯的直肠前突少见,常合并有直肠内脱垂。对直肠前突合并直肠内脱垂患者,可选择STARR或经腹直肠悬吊固定术,但术前合并肛门失禁者应慎用STARR。对盆底腹膜疝常伴有直肠内脱垂患者,建议经腹直肠悬吊固定同时,抬高盆底腹膜,修复盆底疝。骶神经刺激术治疗OOC的疗效尚需进一步研究[70]。 盆底疝:往往同时伴随直肠内脱垂,处理方法同直肠内脱垂全层套叠,但重点是盆底抬高,修复盆底疝。 耻骨直肠肌痉挛综合征(puborectalis syndrome,PRS):也称为盆底肌痉挛综合征,是指排便时耻骨直肠肌异常或反常收缩或不能松弛的行为障碍。它易诊断却难以治疗。建议生物反馈结合扩肛治疗为主,也可以采用肉毒素A注射法,手术应慎重。可选择的手术方法有经肛门或骶尾入路的耻骨直肠肌束切断术和闭孔内肌筋膜耻骨直肠肌融合术。手术指征:(1)排粪造影和肛肠肌电图诊断耻骨直肠肌痉挛;(2)排便困难症状严重。 3.混合型便秘的外科治疗 在手术处理STC便秘的同时,处理伴随的OOC便秘。如果伴随有痉挛性便秘,应术前进行生物反馈治疗及扩肛治疗。 值得注意的是,外科手术的治疗后,务必重视采取非手术治疗的措施,以便巩固治疗效果,防止便秘症状复发。
随着人们生活水平的提高,饮食结构的改变,工作压力增加,以及精神和社会因素的影响,便秘的发病率显著上升,严重影响患者的生活质量。2008年制定的"便秘外科诊治指南(草案)" ,对规范便秘的诊断和外科治疗起到了重要的指导作用。近年来,随着便秘基础和临床研究水平的提高,对慢性便秘的认识也逐步深入。我们这次对"便秘外科诊治指南(草案)"作相应的修订。 一、便秘的概念[1,2] 便秘表现为持续排便困难、排便不尽感或排便次数减少。排便困难包括排便量少、干结、排便费时和费力、排便不尽感,甚至需要用手法帮助排便。排便次数减少指每周排便次数少于3次或长期无便意。慢性便秘的病程至少为6个月。 二、便秘的病因 正常排便需要胃肠内容物以正常的速度通过消化道各段,及时抵达直肠,并能刺激直肠肛管,诱发排便反射。排便时盆底肌肉协调活动,完成排便。以上任何一个环节障碍,均可引起便秘[2,3,4,5,6,7,8,9]。 1.结直肠外因素: (1)胃肠运动控制中枢:长期抑制便意、精神病、抑郁症、神经性厌食、认知障碍或痴呆;脑出血、占位、外伤[3]。(2)神经传导:自主神经病变引起的传入、传出神经支配异常。 2.结直肠因素: (1)壁内神经传导:先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠。(2)肠神经系统:慢传输型便秘、功能性排便障碍[10]。(3)终末效应器:药物:如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂等[11];局部排便感受器缺如、糖尿病;甲状腺功能低下或亢进、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、尿毒症、慢性肾病等;离子通道拮抗剂、激动剂[3]。(4)肌肉组织:假性肠梗阻、肛裂、肛管或直肠狭窄、老年、内括约肌失迟缓、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、皮肌炎等[12]。(5)间质组织:硬皮病、淀粉样变性、系统性硬化病等[13]。(6)黏膜层:炎性肠病、泻剂结肠、直肠黏膜内脱垂[6]。(7)直肠形态改变:直肠全层内脱垂、直肠前突。 3.结直肠内因素: (1)黏膜表层:肠炎、伪膜性肠炎[14,15]。(2)腔内:膳食纤维摄入不足、环境改变、肠道菌群失调;结肠崩解的药物[16,17]。 三、便秘的检查方法和评估 1.询问病史: 详细询问有关便秘的症状及病程、饮食和排便习惯、胃肠道症状、伴随症状以及用药情况;便秘有关症状包括便次、便意、是否困难或不畅、便后有无排不尽、肛门坠胀及粪便形状;注意询问有无肿瘤的预警症状,如便血、黑便、腹痛、贫血、消瘦、发热等。 2.一般检查: 肛门直肠指诊能了解直肠有无粪便滞留及形状,肛管括约肌和耻骨直肠肌的功能状况,肛管和直肠有无狭窄和占位病变,有无直肠前突和直肠内脱垂;钡灌肠或结肠镜检查是排除结直肠器质性病变的重要检查;血常规、粪便常规、粪便隐血试验是排除结直肠器质性病变的重要而又简单的检查;必要时行激素水平和代谢方面检查。 3.特殊检查: 对于长期慢性便秘患者,可以酌情选择以下检查。需要注意的是,针对有关便秘的特殊检查,应在详细询问病史并进行各种常规检查如肛门直肠指诊、钡灌肠或结肠镜检查除外结直肠器质性病变后选用。 (1)结肠传输试验[2,18,19,20]: 常用不透X线标记物。检查前3 d禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。随标准餐顿服不透X线的20个标记物,服标记物后6、24、48、72 h各拍摄腹部X线平片1张,根据结肠内标记物数量计算结肠传输时间和排出率。正常值为72 h排除80%的标记物。根据结肠的分布,有助于评估是慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)或出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation,OOC)。采用核素法可检测结肠各节段的传输时间,但因价格昂贵而难以普及。 (2)排粪造影: 将一定量的钡剂注入直肠内,模拟正常的生理排便活动,动态观察肛门直肠的功能和解剖结构的变化[21,22]。主要用于诊断肛门直肠的功能性疾病,如直肠内脱垂(直肠黏膜脱垂和直肠内套叠)、直肠前突、会阴下降、盆底肌痉挛综合征等。盆腔多重造影包括直肠、盆底、膀胱和阴道造影,有助于诊断盆底疝和直肠内套叠,了解膀胱和子宫的形态变化[23]。排粪造影是决定手术方式的可靠依据。 (3)磁共振排粪造影: 该技术多平面成像、分辨率高、无辐射[24]。能够完整地分析排粪时肛直肠角、肛管开放、耻骨直肠肌功能、盆底位置以及会阴下降程度等,可准确定量评价排粪速度和显示排粪过程盆底细微的形态学改变[25,26]。 (4)肛管直肠测压[27,28,29]: 该方法评估肛管和直肠的动力和感觉功能。测定指标包括直肠压力、肛管静息压、肛管最大收缩压和肛门直肠抑制反射,还可以测定直肠感觉功能和直肠顺应性。有助于评估肛管括约肌压力、直肠有无动力和感觉功能障碍;监测用力排便时肛管括约肌有无不协调收缩;评估有无先天性巨结肠症。 (5)盆底肌电图测定: 能够记录肛管括约肌的肌电图波幅和动作电位,可以判断有无肌源性病变;阴部神经潜伏期测定能显示阴部神经有无损伤[30];以及模拟排便时的肛门外括约肌矛盾性收缩[31]。 (6)球囊逼出试验[32]: 能够反映肛门直肠对球囊的排除能力。50 ml的球囊排出时间大于5分钟者为阳性。球囊逼出试验作为功能性便秘的初筛检查,简单易行。对于判断直肠无力有重要意义。 (7)结肠压力测定[33]: 将压力传感器放置到结肠内,在相应生理的情况下连续24~48 h监测结肠压力变化,从而确定有无结肠无力。对选择外科手术方式有指导意义[34]。 (8)肛门超声内镜检查: 可了解肛门括约肌有无缺损和功能异常。为手术定位提供线索。 四、便秘的诊断 对便秘的诊断应详细询问病史,进行体格检查和便秘的特殊检查,以及排除结直肠器质性病变和药物导致的便秘,且符合罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准[35];见表1。在上述基础上还要了解便秘的病因和(或)诱因、程度及便秘类型。对制定治疗方法和预测疗效至关重要。 1.便秘的程度: (1)轻度:症状轻,不影响生活,经一般治疗能好转,无需药物或少用药。(2)重度:便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。(3)中度:介于两者之间。所谓难治性便秘常是重度便秘,可见于出口梗阻型便秘(OOC)、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with constipation,IBS-C)。 2.便秘的类型: 根据便秘症状,便秘分为结肠慢传输型便秘(STC)、OOC和混合型便秘。其中OOC最为常见,STC和OOC同时存在称为混合型。 (1)STC:排便次数减少,少便意,粪便坚硬,因而排便困难。肛门直肠指诊时直肠内无粪便或触及坚硬粪便,而肛管括约肌缩肛和用力排便功能正常;全胃肠或结肠传输时间延长;缺乏OOC的证据,如排粪造影和肛肠测压正常。符合罗马Ⅲ标准中的b、f项中之1项或以上,而无c、d、e项。 (2)OOC:粪便排出障碍,可表现为排便费力、不尽感或下坠感,排便量少,有便意或缺乏便意。肛门直肠指诊时直肠内有粪便,力排时肛门括约肌、耻骨直肠肌可能呈矛盾性收缩或痉挛性收缩;全胃肠或结肠传输时间正常,多数标记物可潴留在直肠内;排粪造影可呈现异常;肛肠测压显示,用力排便时、肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值升高等。符合分型依据症状a、c、d、e项项中之1项或以上,而无b、f项。 (3)混合型便秘:同时具备STC和OOC便秘特点;罗马Ⅲ诊断标准中的症状可全部或交替出现。 (4)肠易激综合征的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘,同时也可能有以上各类型的特点。 五、便秘的治疗 治疗原则:根据便秘轻、中、重程度、病因和类型,采用个体化综合治疗,恢复正常排便。 (一)非手术治疗 1.运动: 增加体力活动可部分改善便秘患者的症状。 2.饮食: 便秘患者增加更多的水和食物中纤维素的摄入,是最基础治疗[36]。不过膳食纤维对于改善轻度至中度便秘是有效的,但对于严重便秘效果不明显[37]。 3.建立良好的排便习惯: 患者在晨起或餐后2 h内尝试排便,排便时集中注意力,减少外界因素的干扰[38]。 4.药物治疗: 首选容积性泻剂,如膳食纤维制剂,包括植物纤维素和甲基纤维素,尤其适用于孕妇、儿童及老年患者[39]。通过口服微生态制剂,调节肠道微生态平衡,对缓解便秘和腹胀起到一定的作用[40]。当上述治疗无效时,可使用渗透性泻剂,增加排便次数、改变大便形状、缓解腹痛[41]。刺激性泻药的应用,在短期内作为二线药物治疗慢性便秘;长期使用刺激性缓泻剂可造成肠道平滑肌萎缩,使肠道蠕动功能更差,并可能对肠道造成慢性损害,如结肠黑变病[42];比沙可啶治疗慢性便秘是有效的、可耐受的,但长期应用刺激性泻药的疗效未作评估[43]。 通过肛门灌注甘油制剂,适合直肠粪便嵌塞。当饮食调节和应用各类缓泻剂均无效时,可考虑应用促动力药及促分泌药,如普芦卡必利[44]、鲁比前列酮[45]和利那洛肽[46]。其中鲁比前列酮可以有效治疗吗啡引起的便秘。其他新药物如elobixibat和plecanatide目前正处于研究中。虽然欧洲的研究显示这些药物具有一定的疗效,但治疗便秘的最终效果还有待长期的结果和随访。我国传统医学的中药(包括中成药制剂和汤剂),能有效缓解慢性便秘的症状,但其疗效的评估尚需更多循证医学证据。 5.生物电反馈治疗: 生物反馈疗法是一种生物行为疗法,主要用于功能性排便障碍中的不协调性排便和大便失禁,也用于治疗其他类型的功能性便秘,如肛门痉挛、慢性盆底疼痛综合征、直肠肛门抑制反射消失、直肠感觉缺陷、大便失禁、STC、孤立性直肠溃疡等[47]。 6.心理治疗: 功能性便秘与抑郁型和焦虑型心理障碍有密切关系,应强调精神心理治疗的重要性,包括健康教育、心理治疗、认知行为治疗、药物治疗等。对于伴有明显抑郁、焦虑和睡眠障碍的患者,需要选择抗焦虑抑郁药物治疗[48]。 7.针灸、按摩推拿治疗: 均有助于改善便秘症状[49]。有报道采用骶神经刺激可治疗经内科综合治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者[50]。 (二)外科治疗 针对经过非手术治疗后收效不大、经便秘特殊检查显示有明显异常的患者,可考虑手术治疗。但应慎重掌握手术适应证,针对病变选择相应的手术,如有多种病变同时存在时,应手术解决引起便秘的主要病变,但也同时解决次要的续发病变。术前需进行预测疗效,应注意有无严重的心理障碍,有无结肠以外的消化道异常。 1.慢传输型便秘(STC)的外科治疗 经结肠传输试验证实结肠传输时间明显延长,系统非手术保守治疗无效,严重影响日常生活工作的STC患者,建议采用外科手术治疗[51]。STC手术方式主要有以下几种:(1)全结肠切除回直肠吻合术:是改善排便困难最有效的术式[52,53],但术后会出现一定的并发症。(2)结肠次全切除术:主要重建方式包括顺蠕动升结肠或盲肠直肠端端吻合术和逆蠕动盲直肠吻合术[53,54,55,56],保留回盲部是为了保留回盲瓣的功能,可有效减少术后并发症,保留回盲部的长度应根据盲直肠吻合部位和方式的不同来掌握[57]。(3)结肠旷置术:对于老年及不能耐受大手术STC患者,国内率先采用结肠旷置术,并演变出多种不同的术式可供选择[58,59]。(4)回肠造口术:对于行结肠旷置术后出现盲袢综合征者、年大体弱的STC患者可建议采用回肠造口术[60]。 STC的微创治疗:腹腔镜手术因具有创伤小、术后恢复快、住院时间短且具有美容效果等优点,被广泛地运用于STC的治疗[61]。STC手术后可能出现一些并发症,主要包括:(1)粘连性肠梗阻[62]:多发生在结肠(次)全切除术后。手术创面腹膜化、应用防粘连的药物与制剂及腹腔镜技术的运用等可降低肠梗阻发生率;(2)腹泻[52]:多在2周至3个月逐渐缓解。腹泻严重者可应用思密达或易蒙停等止泻药物治疗;(3)腹痛、腹胀[54,63,64]:可能与小肠蠕动过快、结肠次全切除术中保留结肠过长、结肠旷置后盲袢综合征等有关;(4)便秘复发:主要因手术切除结肠范围不够、混合性便秘未纠正OCC等导致;(5)手术创面淋巴漏:保持引流通畅是治疗关键,2~3周多可自行闭合,手术创面的腹膜化和应用超声刀游离可减少淋巴漏的发生。 STC手术指征[65,66]:(1)符合罗马Ⅲ诊断标准;(2)结肠传输试验明显延长;(3)经过2年以上的系统非手术治疗无效;(4)排粪造影或盆腔四重造影能够明确有无合并出口梗阻型便秘;(5)钡灌肠或结肠镜检查排除结直肠器质性疾病;(6)严重影响日常生活工作,患者强烈要求手术;(7)无严重的精神障碍。 2.出口梗阻型便秘(OOC)的外科治疗 直肠内脱垂:直肠内脱垂的手术分为经肛门手术和经腹直肠悬吊固定术。经肛门手术包括经肛吻合器直肠切除术(stapled transanal rectal resection,STARR)、吻合器痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)、直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射术。经腹手术包括各种直肠悬吊固定手术如直肠腹侧固定术等[67,68]。手术指征:(1)OOC症状明显;(2)经严格的非手术治疗包括提肛锻炼、饮食调节、软化粪便、适当应用缓泻剂及生物反馈治疗等无效;(3)排粪造影检查显示明显的直肠内脱垂。 直肠前突:直肠前突修补术主要包括经直肠、经阴道及经会阴三种入路[6]。经直肠入路手术包括STARR、经肛腔镜切割缝合器直肠前突修补术(Bresler术)[69];经阴道直肠前突修补术;经会阴直肠前突修补术,常同时进行肛提肌成形,可改善并存的肛门失禁症状。直肠前突手术指征:(1)前突深度应>3 cm;(2)排粪造影显示直肠前突内有造影剂存留;(3)有明显OOC症状;(4)需要用手辅助排便[66]。单纯的直肠前突少见,常合并有直肠内脱垂。对直肠前突合并直肠内脱垂患者,可选择STARR或经腹直肠悬吊固定术,但术前合并肛门失禁者应慎用STARR。对盆底腹膜疝常伴有直肠内脱垂患者,建议经腹直肠悬吊固定同时,抬高盆底腹膜,修复盆底疝。骶神经刺激术治疗OOC的疗效尚需进一步研究[70]。 盆底疝:往往同时伴随直肠内脱垂,处理方法同直肠内脱垂全层套叠,但重点是盆底抬高,修复盆底疝。 耻骨直肠肌痉挛综合征(puborectalis syndrome,PRS):也称为盆底肌痉挛综合征,是指排便时耻骨直肠肌异常或反常收缩或不能松弛的行为障碍。它易诊断却难以治疗。建议生物反馈结合扩肛治疗为主,也可以采用肉毒素A注射法,手术应慎重。可选择的手术方法有经肛门或骶尾入路的耻骨直肠肌束切断术和闭孔内肌筋膜耻骨直肠肌融合术。手术指征:(1)排粪造影和肛肠肌电图诊断耻骨直肠肌痉挛;(2)排便困难症状严重。 3.混合型便秘的外科治疗 在手术处理STC便秘的同时,处理伴随的OOC便秘。如果伴随有痉挛性便秘,应术前进行生物反馈治疗及扩肛治疗。 值得注意的是,外科手术的治疗后,务必重视采取非手术治疗的措施,以便巩固治疗效果,防止便秘症状复发。 参与本指南修订的核心专家 参与本指南修订的核心专家:高春芳、杨新庆、刘宝华、魏东、钱群、赵克、高峰、江从庆、张林、张安平、李春穴、龚文敬、徐明、李凡 主要执笔者:刘宝华、魏东、杨新庆、张林、钱群、江从庆、高峰、徐明
咳嗽漏尿怎么办?其实在学术上我们称这种情况是“压力性尿失禁”,今天我们就来说说尿失禁的那些事儿。1.尿失禁的类型 尿失禁的类型主要有三种:压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁。 压力性尿失禁是在工作或劳累时,亦或在咳嗽打喷嚏时出现的尿液不自主流出。在工作和劳累时,腹内压力增高,尿道括约肌无法维持高于膀胱的压力。在日常活动如举重物、大笑、跳跃、打喷嚏或咳嗽时也会出现尿液的溢出。 急迫性尿失禁指的是在有尿意时或之后即刻出现漏尿。在膀胱充盈时,膀胱异常收缩,因此排尿感愈加强烈,使人难以忽视,最终导致漏尿的发生。 急迫性尿失禁或许与膀胱过度活跃症相关,后者的特点是尿频、尿急和夜尿,伴有或不伴有急迫性尿失禁。 混合性尿失禁是在不自主漏尿时伴有急迫感,也与劳累、工作、打喷嚏或咳嗽相关。 2.盆底解剖和失禁的机制 失禁的机制与盆底结构相关。盆底是由排列成穹顶型的横纹肌所构成的,通常将其视为一种悬吊结构。盆底的筋膜和肌肉支撑着膀胱、子宫和直肠。 盆底深部的肌肉包括提肛肌和坐骨尾骨肌。在膀胱储尿期,交感神经系统的激活能增加尿道内括约肌的紧张性和收缩程度从而防止漏尿。 3.压力性尿失禁的病理生理 压力性尿失禁发病的主要解剖学假说如下:支持结构丧失、“吊床假说”和神经假说。 除了上述三个和尿失禁相关的假说以外,也有一些与尿失禁发病相关的危险因素,如生产的次数、年龄、胶原量和弹性的减少、种族、肥胖、吸烟、慢性咳嗽、呼吸系统疾病、盆腔手术、慢性便秘和碳酸饮料的摄入。 此外,也有一些非特异性危险因素,如盆腔脏器脱垂、药物、液体摄入、大便失禁、骨盆疼痛等也会导致压力性尿失禁的发生。 值得注意的是,与压力性尿失禁相伴的盆腔症状包括二便失禁、盆腔脏器脱垂、便秘、性功能障碍、慢性盆腔疼痛、腰痛和髋关节疼痛。 4.压力性尿失禁的治疗 在压力性尿失禁的女性患者中,物理治疗方案包括盆底的物理治疗、生活方式和行为治疗,以及药物治疗,也包括对患者的教育等,总结见表 1。 01 盆底物理治疗 在压力性尿失禁的治疗中,最常用的治疗是盆底肌肉训练(PFME),或是针对提肛肌进行特异性力量训练。 进行这项治疗的理论基础在于提肛肌强有力的收缩能改善尿道的闭合,以及增加对盆内脏器的支持。假设盆底肌肉收缩力足够强大并及时的话,那么就能压迫尿道从而中断漏尿。 由于提肛肌是由 I 型和 II 型肌纤维共同组成的,因此针对性的肌力训练能影响 II 型肌纤维,从而辅助尿道括约肌防止尿失禁的发生。可在治疗师的口头指导或触诊下进行 Kegel 训练,促进提肛肌收缩。 PFME 的重点在于针对构成腹壁的肌肉进行力量训练和运动控制协调训练,从而使得腰骶部肌肉稳定。 在压力性尿失禁的女性中,PFME 训练的有效性取决于训练的频率和强度。 例如,既往的研究提示,在轻度至中度压力性尿失禁的女性中,每次进行 2 至 4 秒的肌肉收缩,重复 15 次为 1 组,每日进行 3 组训练,持续 8 周,这一方案能显著缓解患者的失禁症状。 Knack 或对角支撑技术也能在腹内压增高时预防漏尿,一般指导患者在压力增高之前(如打喷嚏之前)收缩盆底肌肉来预防漏尿。 然而,在压力性尿失禁患者中,这些干预方式(PFME 或应用 Knack 原则的行为治疗)的原理目前还不甚明了。并且由于肌力训练的最大疗效通常在训练后 5 个月达到顶峰,因此,研究的训练时间略短也是一项不足。 在 Cochrane 上针对 PFME 进行检索,当女性接受训练至少 3 个月后,治疗的效果更佳。 值得一提的是,除了考虑 PFME 疗法的强度和持续时间,也需要考虑患者训练时的姿势。Borello-France 等比较了在两种不同姿势下进行 PFME 训练的有效性,如在直立体位如坐位或站立位时进行训练以及在仰卧位时进行训练所带来的不同疗效。 结果提示,PFME 训练中体位并不是一项重要的影响因素。但是本文的作者认为还需要的研究来进一步验证训练姿势对 PFME 疗效的影响。 在临床上,针对盆底肌的物理治疗一般遵循的顺序如下,首先采用消除重力姿势进行训练,之后则在抗重力姿势下进行训练,最后在不稳定支撑平面(如应用瑞士球)上进行训练(详见图 1)。 同时也必须牢记的是当运动任务越接近功能性任务,那么患者的获益也就越大。 训练的顺序(从上至下难度逐级增加) 针对压力性尿失禁的物理治疗总结如下: 需要让患者认识到盆底肌肉的存在; 需要在功能性姿势下针对盆底功能进行评估和训练; 教导患者在进行可能导致漏尿的活动之前进行盆底肌肉收缩; 教导患者 PFME 项目,并纳入快纤维收缩和慢纤维收缩的训练; PFME 训练必须出现肌肉疲劳,每日训练数次,持续 12 周至 20 周; 患者在治疗开始时每周至治疗师处随访一次,之后需要考虑患者可利用的资源; PFME 应作为维持期的训练项目。 02 PFME 联合生物反馈治疗 通过生物反馈或触诊可以明确患者的肌肉收缩是否正确。在女性中,可以在肛周放置小电极片或应用内置于阴道内的电极来获取反馈信息。应用生物反馈技术能使得患者在训练中即刻感受到肌肉的输出。 根据既往文献中的信息,PFME 联合生物反馈的有效性不如 PFME 单独治疗。然而,PFME 联合生物反馈治疗或许是一种有效且可接受的治疗方案。 一项实用的治疗策略是,在那些难以理解如何收缩或无法收缩盆底肌的患者中,在开始 PFME 训练时可结合生物反馈治疗。 03 PFME 联合电刺激 物理治疗师也能利用电刺激治疗来减少尿失禁的发生。电刺激的目的在于增加肌肉的体积、使下尿路的反射活动正常、改善肌肉和毛细血管系统的循环。对阴部神经进行刺激能通过激活盆底肌肉来改善尿道的闭合。 最近的一篇荟萃分析指出,在尿失禁症状改善的情况下,与假刺激或 PFME 相比,电刺激的疗效与其相差无几。然而,在最初无法自主收缩盆底肌的患者中,可以首选电刺激治疗。 04 盆底肌训练的预防作用 目前并没有研究将盆底肌训练作为压力性尿失禁的预防治疗。 从理论上来看,通过特定的训练增强盆底肌肉的力量能预防压力性尿失禁的发生及盆腔器官的脱垂。如果盆底具有一定强度的话,那么肌肉收缩有可能抵消体力活动时的腹压增高。 既往的研究所关注的是在妊娠时或生产后进行 PFME 治疗对尿失禁的预防作用。研究者发现在不具有失禁症状的女性中,她们的盆底肌肉力量要强于失禁女性。 其他的两个研究则提示在妊娠时或生产后进行 PFME 训练无预防作用。但是需要注意的是这两个研究证据的强度较弱,原因在于他们的训练项目仅包含在助产士或物理治疗师的指导下进行一次治疗,对后续的治疗并无监督和指导。 05 物理治疗成功实施的障碍 一般而言,压力性尿失禁的女性患者每周接受一次物理治疗,持续 4 至 8 周。在尿失禁的治疗中,家庭治疗联合物理治疗或是一种有效的治疗方案。 此外,患者的教育程度、活动水平、产次、吸烟状况、生产的类型和骨盆疼痛等因素或许会影响患者正确完成 PFME 的能力。 5.结论 因此,在压力性尿失禁的女性中,应制定个体化的物理治疗方案,并包含标准的物理治疗干预措施。正如表 1 所总结的,这些干预方式能减轻疼痛。 PFME 联合 / 不联合生物反馈或电刺激能改善盆底肌肉力量和协调性、稳定性训练能改善腹肌和 / 或腰部稳定肌肉的力量,患者教育包括膀胱和 / 或直肠训练、液体管理和饮食计划。 文字来自于山西省人民医院泌尿外科 庞磊医生
肛门不适常见的症状有肛门肿块、疼痛、鲜血便以及肛门瘙痒。临床中,同一疾病可表现为不同的症状,而相同的的症状往往不是相同的疾病,患者千万不能简单的“对号入座”,以免加重病情,贻误治疗时机。肛门疾病常见症状与鉴别诊断症状鉴别诊断疼痛外痔、肛裂、脓肿、肛瘘、肛门痉挛、脓肿等便血内痔或外痔、肛裂、肛瘘、肛乳头肥大、结直肠癌、溃疡性结肠炎、克罗恩病等肛门瘙痒内痔脱垂、肛瘘、肛门失禁、肛门瘙痒症、肛乳头、皮炎等肛周包块血栓痔和内痔脱出、肛周脓肿、肛管癌、息肉或肛乳头脱垂、直肠脱垂等一、痔疮俗话说,“十人九痔”、“十男九痔”、“十女十痔”。痔是肛管直肠解剖中的一种正常结构,患者所讲的“痔”或“痔病”是指肛管血管团所引起的一种临床症状。痔疮根据发生部位的不同,分为内痔、外痔和混合痔。内痔的分期:Ⅰ度,内痔位于肛管内,不脱垂;Ⅱ度,大便时内痔脱出肛门,可自行还纳;Ⅲ度,内痔脱出,需用手协助还纳;Ⅳ度,内痔脱出,无法还纳。导致痔疮的病因包括腹内压增高(如妊娠、慢性咳嗽)、饮食结构不合理(如饮酒、辛辣刺激食物)、如厕习惯不良(如久蹲厕所)、便秘等。常见的临床症状有便血、疼痛、瘙痒、烧灼感、肿物脱出、肿胀、粘液和肛周不洁等。痔疮治疗的目的是控制临床症状而不是完全去除痔疮组织。应该告诉患者,痔组织是正常解剖结构中的一部分,没有必要全部去除痔组织。治疗方式主要包括药物治疗(各种栓剂和膏剂,如马应龙痔疮膏等)、手术治疗(外剥内扎术、注射硬化疗法、胶圈套扎术、红外凝固法以及PPH等)。无论哪种治疗手段,首先要改变生活方式,忌辛辣刺激食物,养成规律排便的好习惯。二、肛裂肛裂是位于肛管末端到齿线的一个线性或椭圆形撕裂,好发于青壮年。75%的肛裂发生在后正中线,25%以上的女性和8%肛裂发生在前正中线。当肛裂发生在非典型位置或发现多个裂缝时,应该检查是否存在其他潜在的复杂疾病,如克罗恩病、结核、梅毒、AIDS或肛门癌。肛裂常见的病因主要有频繁的干便和稀便导致的肛管损伤。最常见的症状是排便剧痛和鲜血便。新鲜肛裂,经非手术治疗可达愈合,如局部热水坐浴和使用痔疮栓。陈旧性肛裂,可采用手术切除,术后保持排便通畅和温水坐浴,直至完全愈合。三、肛周脓肿与肛瘘肛周脓肿和肛瘘代表同一疾病的不同过程。肛周脓肿代表急性炎症期,而肛瘘则代表慢性进程。肛瘘由外口、瘘管和内口组成。90%的肛周脓肿是隐窝腺感染引起的。易患因素包括腹泻和质硬粪块的损伤。肛周脓肿的典型症状有肛门疼痛、肿胀和发热。严重直肠疼痛伴排尿困难、尿潴留应考虑括约肌间脓肿或肛提肌上脓肿。大部分是以脓肿首发,少数以肛瘘首发,一旦确诊需及时手术。处理肛周脓肿的基本方法是切开和引流。应当注意是应用抗生素保守治疗的方法经常无效,并且可使病情进展,导致更复杂的脓肿形成,并可能损伤括约肌机制。少数情况下,肛门直肠周围脓肿诊断和治疗的延迟可能导致致命的坏死感染。肛门直肠周围间隙较多,延期手术往往使脓肿、瘘管复杂化,延长术后恢复时间,更增加术后复发率。肛瘘手术的原则是消除瘘管、防止复发以及保护括约肌功能。需要注意的是,肛周脓肿和肛瘘都很容易复发。四、肛门瘙痒会阴部和肛门疾病通常被认为是难以启齿的事情,以至于部分患者羞于去医院。一般人认为肛门轻微的发痒无关紧要,但如果瘙痒严重,经久不愈则成为瘙痒症。它是一种常见的局限性神经机能障碍性皮肤病,一般只限于肛门周围,有的可蔓延到会阴、外阴或阴囊后方。严重的肛门瘙痒症给病人带来极大的心理和生理上的痛苦。肛门瘙痒分为原发性和继发性两种。原发性肛门瘙痒为自发性、无明确原因,而继发性肛门瘙痒为由于某一种疾病引起的肛门瘙痒。由于导致肛门瘙痒的原因较多,因此全面考虑与肛门瘙痒相关的疾病具有非常重要的意义。五、便血与结直肠肿瘤1、由于痔疮非常普遍,鲜血便往往被认为是痔疮出血,但是结直肠癌也可以是鲜血便。因此,不能将鲜血便简单的认为是痔疮出血。除非年轻患者的临床症状和痔疮相符,经过治疗后便血症状很快消失。2、如果通过检查发现有内痔,也不能贸然断定就是痔疮出血,因为痔疮和直肠癌有同时存在的可能。3、因此,鲜血便最好行肠镜检查,而肛门镜或直肠指检只能看到或摸到食指长的长度。尤其对于40岁左右的便血患者,合并有结直肠疾病家族史,或临床症状与查体不符,应该进行全结肠镜检查。4、2014年我国制定了“中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识”,对所有成年人进行风险评估,其中有以下任意一条者视为高风险人群:①大便潜血阳性。②一级亲属有结直肠癌病史。③以往有肠道腺瘤史。④本人有癌症史。⑤有大便习惯的改变。⑥符合以下任意项者:慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑,有报警信号。对于家族史不详者于40岁开始考虑进行结直肠癌筛查,一般风险者则于50岁开始,筛查终止于75岁。六、肛周疾病的生活指导1、饮食清淡,多饮水;少食辛辣、油炸、烈酒等难消化和刺激性食物,多食水果,蔬菜和高纤维素的食物。2、养成良好的排便习惯,每天定时大便,每次时间不宜过长,以5分钟左右为宜。3、便后和睡前温水坐浴熏洗,保持肛门清洁,但应注意水温不能过高,容易导致肛门瘙痒。4、坐浴是治疗肛周良性疾病的好方法,痔疮特别痒的时候,可以用花椒20颗放入锅中,煮开,加入一勺盐,温水坐浴5-15分钟,具有杀菌、止痒和消肿的作用。5、推荐一款免蹲坐浴盆,可以放在坐便器上使用(网购名称免蹲健康坐浴盆)。七、肛门检查的常用体位肛门常用的检查方式包括直肠指诊和肛门镜检查常用的检查体位有胸膝卧位和侧卧位 胸膝卧位侧卧位本文系董秀山医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
让您认识一下肛窦炎是怎么回事? 有位即将大学毕业的男生,在与同学分别之际突然喝了很多酒,而且是他平生第一次喝那么多酒,结果第二天一早,他的肛门坠胀异常,于是赶紧跑来医院,后来经检查发现他的肛窦出现明显的充血(红肿),原来他患了急性肛窦炎。肛窦位于直肠与肛管交界处,开口向上,下端与肛腺连接,肛窦部可分泌液体,液体入肠腔后润滑肛管部,有利于排便,对肛管起保护作用。如果排便次数增多或患有肠炎、痢疾、腹泻等,频繁刺激肛窦或肛窦内积存粪便或被分泌物堵塞,则容易引起肛窦发炎。另外大量饮酒、饮食辛辣刺激也可致肛窦部充血发生炎症,尤其是身体和局部抵抗力降低或身体有慢性消耗性疾病时更容易患病。现在已经证实,引起肛窦炎的致病菌有大肠杆菌、葡萄球菌、变形杆菌、产气杆菌、结核杆菌、绿脓杆菌等,其中大肠杆菌占60%~70%。一般临床将肛窦炎分为急性期与慢性期。急性期,即急性发炎阶段,肛内刺痛,肛管灼热,肛门发胀,下坠,排便时疼痛加重,肛周分泌物增多,常渗出少量脓性分泌物,肛门触痛明显,如果肛门括约肌受到刺激还会引起肛门括约肌痉挛,常有短时间阵发性钝痛,严重者疼痛范围加大并通过阴部内神经、骶神经、会阴神经、肛尾神经而波及臀部、骶尾部、会阴部甚至影响小便顺利排出。慢性期肛窦炎平时无明显症状,排便后有肛门短暂时间的微痛或不适,一般病史较久。本病常因症状不同,轻重程度不一样,而被人忽视。据专家调查,约80%左右的肛门疾病如直肠黏膜下脓肿、肛门周围脓肿、肛乳头肥大等,是由肛窦炎引起的。因此,对肛窦炎进行早期治疗,具有防患于未然的重要意义。治疗上可以采用中西医结合疗法。一般先用中药熏洗以清热燥湿、解毒止痛。方剂为:大黄20g,地丁15g,芒硝10g,苦参30g,枳壳10g,鱼腥草30g,水煎坐浴,每次坐浴5~10分钟。坐浴后用九华膏或马应龙麝香痔疮膏外涂肛管内,并塞入一粒痔疮栓剂,每晚一次。发病急、症状重者,可配合中药保留灌肠法,以清热解毒、止痛。方剂为:黄连15g,黄柏15g,黄芩15g,水煎后取50毫升药液,待药液温度降到35℃左右(接近体温)时,用50毫升注射器或灌肠器保留灌肠,每晚1次。同时急性期肛窦炎肛周症状明显者,还应该积极抗炎治疗,尤其是针对大肠杆菌给予相应的抗菌素会起到明显的效果。慢性期主要以温水坐浴为主,也可用庆大霉素8万单位,每晚灌肠,连续一周,同时禁酒、禁辣等刺激性食物,如果用药仍不明显,必要时将红肿肛窦切开引流。
----子宫脱垂 阴道壁膨出 尿失禁 排大便障碍说起子宫脱垂、阴道壁膨出、尿失禁、排大便障碍,大家都会有所理解,而这一组疾病统称为盆底功能障碍性疾病。 主要症状为腰骶部及外阴处坠胀不适、阴道有块物脱出、漏尿等,严重时需要垫卫生巾,身上总有一股骚味,导致影响参加社交活动,而被称为“社交癌”在。老人身上有味儿,孙子不接近,让不少老人为此苦恼。 这种疾病的原因主要是盆底肌肉及筋膜变薄弱所引起。 轻度可以采用Kagel操,中重度患者需行子宫切除。
秋季是指从立秋至立冬三个月,秋季的特点是由热转寒,阳消阴长。秋季天高气爽,空气干燥,气温逐渐降低,湿度逐渐减少,天气忽冷忽热,变化急剧。因此,饮食保健要以润燥益气为主。秋天的主要气候特点是干燥,空气中缺少水分,人体同样缺少水分。但是,光喝白开水,并不能完全抵御秋燥带来的负面效应。中国古代就有对付秋燥的饮食良方:“朝朝盐水,晚晚蜜汤。”换言之,喝白开水,水易流失,若在白开水中加入少许食盐,就不那么容易流失了。白天喝点盐水,晚上则喝蜜水,这既是补充人体水分的好方法,又是秋季养生、抗拒衰老的饮食良方,同时还可以防止因秋燥而引起的便秘,真是一举三得。蜂蜜是大自然赠给人类的礼物,它所含的营养成分特别丰富,主要是葡萄糖和果糖,两者的含量达70%,此外,还含有蛋白质、氨基酸、维生素A、维生素C、维生素D等。蜂蜜具有强健体魄、提高智力、增加血红蛋白、改善心肌等作用,久服可延年益寿。现代医学证明,蜂蜜对神经衰弱、高血压、冠状动脉硬化、肺病等,均有疗效。在秋天经常服用蜂蜜,不仅有利于这些疾病的康复,而且还可以防止秋燥对于人体的伤害,起到润肺、养肺的作用,从而使人健康长寿。 秋季,肺的功能偏旺,而辛味食品吃的过多,会使肺气更加旺盛,进而还会伤及肝气,所以秋天饮食要少食辛味食物,如:葱、姜、蒜、韭菜、辣椒、生姜等,特别是生姜。这些食品属于热性,又在烹饪中失去不少水分,食后容易上火。当然,将少量的葱、姜、辣椒作为调味品,问题并不大,但不要常吃、多吃。比如生姜,它含挥发油,可加速血液循环,同时含有姜辣素,具有刺激胃液分泌、兴奋肠道、促进消化的功能。生姜还含有姜酚,可减少胆结石的发生。在古代医书中也出现这样的“警示”:“一年之内,秋不食姜;一日之内,夜不食姜。”看来,秋天不食或少食生姜以及其它辛辣的食物,早已引起古人的重视,这是很有道理的。秋季主食可吃些大米、小麦、糯米,再配食松子粥,可预防秋季肺燥咳嗽,肠燥便秘;副食可选食鱼肉、牛肉、乌骨鸡、鸡蛋、豆制品等;蔬菜可吃些芹菜、豆芽菜、萝卜、冬瓜、西红柿、藕、菠菜、苋菜、菜花、胡萝卜、荸荠、茭白、南瓜、小白菜、卷心菜等;水果可吃些苹果、石榴、葡萄、芒果、柚子、柠檬、山楂、香蕉、菠萝、梨,以及南瓜子、栗子、莲子、桂圆、蜂蜜、白木耳等;饮料方面可多吃豆浆、稀粥、牛奶及多喝水,以维持水代谢平衡,防止皮肤干燥、邪火上侵。 秋季食物吃得丰富很重要,因为它既补充了夏季的消耗,又为越冬做准备,但也不能大吃大喝,要防止摄入热能过多,应合理安排,做到平衡膳食。另外,秋季饮食中应忌食生冷、不洁食物以免引起腹泻。
女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)是中老年女性常见病,发病率约为30%-40%,主要包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)及压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)。有关该类疾病的研究,形成了一门新学科:妇科泌尿学和女性盆底重建外科。近年来,关于盆底损伤和修复的基础和临床研究均有突破性的进展。如提出了一些新的发病学说,改进了一些手术方式,下面予以简要介绍。 1. 盆底功能障碍性疾病新的理论观点:有关盆底功能障碍性疾病发病机制的研究,主要集中在SUI,特别是近年来提出了一些新的理论,如盆底整体理论、吊床理论和阴部神经损伤学说、尿道高活动性学说等。这些学说或理论的提出对深入了解盆底功能障碍性疾病发病机制以及改进治疗方法均有较大的促进作用。 (1)盆底整体理论(The Integral Theory):由Petros和Ulmsten于1990年提出,其主要内容是盆底有关肌肉和器官做为一个整体参与尿道闭合机制,主要通过三种方式:①前耻尾肌托起阴道前壁压迫尿道;②膀胱颈被以阴道为基础的向后向下的收缩所关闭;③盆底肛提肌板在自主控制下,向上牵拉“吊床”(hammock)结构,关闭膀胱颈。阴道前壁的缺陷导致这些力量的消散,不能有效地维持腹压增加时的尿道闭合压,继而产生SUI。 (2)吊床理论(The Hammock Theory):1994年Delancey创立吊床理论,其观点是尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构(hammock)向膀胱颈和尿道近端的有效传导,肛提肌板是稳定这一结构的重要成分。如果这一支撑结构被破坏,则阴道压缩尿道的力量减弱,也会发生SUI。 整体理论和吊床理论都强调了尿控机制中阴道前壁和肛提肌的重要作用。 (3)阴部神经损伤学说:阴部神经支配外尿道括约肌,其损伤可引起尿道的神经支配和功能紊乱,导致尿道阻力下降,出现SUI。大量的动物实验证实了阴部神经损伤与SUI症状有直接因果关系。 (4)尿道高活动性学说(utheral hypermobility):此学说认为分娩损伤或衰老导致盆底组织薄弱,造成近端尿道下降至更低、更孤立的位置。腹部压力增高时,压力不能均等的传导到膀胱和不同程度的POP,并且随着POP程度的减轻,隐性SUI可能暴露出来。高达70%的重度子宫脱垂患者随脱垂减轻而出现SUI,一般认为两者有着相似的病因和发病机制。 2.盆腔器官脱垂的量化分期:关于子宫脱垂,我国多沿用卫生部统编教材《妇产科学》中规定的按照子宫颈与坐骨棘、处女膜缘的关系分为I度、II度和III度。此分级法应用方便,便于掌握,但不能定量评估脱垂程度。 1995年美国Bump教授提出POP量化分期系统(POP-Q),该分期系统分别利用阴道前、后壁及顶端上的2个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。可将阴道前后壁膨出、子宫脱垂程度以具体的数值来量化,并且可以区分宫颈延长和宫骶韧带松弛(薄弱),为了尽快与国际接轨,规范国内盆底功能障碍性疾病的分器标准,建议广大广大妇产科同道应用POP-Q量化分期系统。 3.POP新的手术治疗方法 (1)传统手术方法存在的问题:盆底组织缺陷(功能障碍)手术治疗观念有较大改变,过去传统的手术方法存在治标不治本的问题,如子宫切除术对子宫脱垂的必要性,再如阴道前壁膨出的主要原因是阴道膀胱筋膜损伤(薄弱),手术治疗的重点应加固阴道膀胱筋膜。 (2)几种新的手术方法:近年来,关于POP手术治疗方法不断被改进,新的术式不断出现,如阴道前后壁补片(mesh)加固术、经阴道后路悬吊带术(Posterior intra-vaginal sling,P-IVS)、骶棘韧带固定术(Sacrospinous ligament fixation,SSLF)、子宫(阴道穹隆)骶骨悬吊术(Sacrak colpopexy)和髂尾肌筋膜固定术等,这些新的手术方法重建了盆底的解剖结构,改善了盆底的功能,降低了术后复发率,对盆底功能障碍性疾病的临床研究具有较大的推动作用。 近年来,一种盆底整体修复手术(prolift)在国内受到关注,短期效果较好,远期疗效有待进一步观察。 总之,关于女性盆底功能障碍性疾病的研究是一个较为崭新的领域,许多问题尚不明确,许多的工作需要进一步研究,如POP和SUI的发病机制研究,二者相互关系的研究,以及盆底组织解剖学变化、神经生理学改变等的研究。此外,初步表明,新的手术方式可降低术后POP复发率,重建盆底功能,但术后随访时间均有限,长期疗效有待大宗病例较长时间随访之后尚能得出。